社論--健保問題 節流為重

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近年全民健保財務問題，從一○六年健保收入與支出在出現死亡交叉開始，後續健保支出成長率持續大於收入成長率而加速惡化。一○六年開始轉呈九十八億元赤字，一○七、一○八年短絀更遽增為二百六十六億、三百三十七億元，預估今年將高達六百七十六億元的赤字，尤其醫療給付費用（支出）在近五年快速成長，一○六年、一○九年高達百分之五點六、五點二是歷年最高，一○七、一○八年也有百分之四點四、四點七，超過健保實施二十五年來的其他年份。因此，雖二代健保補充保費在一○二年開始實施，增加挹注數百億元的收入，但近年健保支出卻更快速地增加，使得安全準備從一○五年的最高峰二千四百七十四億元，每年減少數百億元之巨，至今年底僅剩約一千億元。

當健保財務持續惡化之際，健保署至今似仍無未雨綢繆的積極作為。據健保署提報至行政院的一一○年度醫療支出總額，規模將近八千億元，成長率最高仍然達百分之五，在健保支出總額已高，又乘以極高的成長率之下，使得支出增加三百八十億。若一般保費和補充保費費率維持不變，將使一一○年的健保赤字擴大為九百三十億，不但創下史上最高赤字紀錄，也將導致安全準備幾乎歸零，即將觸及健保法「安全準備低於一個月之保險給付總額，必須擬訂調整保險給付範圍方案」的底線。

健保署在推估明年的健保給付範圍時，知道安全準備已不足一個月的給付總額，卻仍不主動調降支出成長率和金額，令人大惑不解，難道一定要行政院或民眾照單全收，等到明年安全準備用光時，才來面對問題嗎？

何況健保財務危機已經清楚顯現的當下，還不控制明年醫療給付總額的成長，就代表明年只有靠調高保費一途；且支出成長率訂得愈高，明年要調高保費的幅度就愈大。以近五年健保支出年平均成長率將近百分之五來計算，明年費率調幅必須超過百分之二十，始可能維持短期的平衡。在新冠疫情造成經濟成長衰退，民眾所得幾無成長的情勢下，若調高保費恐不符合民眾期待，相信調漲費率的壓力也非政府所能承擔。即使政府有辦法拖延調漲保費的時機，在財務缺口不斷擴大之下，三年內的保險費率就會穿破健保法的上限百分之六，蔡政府任內也有非修法不可的壓力。

而面對健保財務危機，衛福部長陳時中月前曾表示，健保費應該要調，但調整牽一髮動全身，須嚴肅面對，要從大結構面討論，不要喪失社會保險、量能付費的精神，仍看不到具體明確的改革作法。

其實大結構面就是從近年收支失衡思考開源節流之道。就開源言，目前健保收入和其他社會保險的收入都面臨低薪、不婚不生、少子化、人口老化等問題而難以再成長，因此應從非薪資所得，也就是家戶總所得或補充保費下手。

節流更為重要，包括保大病不保小病，只提供基礎醫療服務，對社會衝擊小，卻可大幅抑制支出成長；在醫生占人口比率上升的趨勢下，健保給付應從論量計酬改為論人計酬，再搭配強制轉診、提高使用者部分負擔，可有效減少民眾浪費醫療資源問題。